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CESSATION DE DUO-BAC

Vous trouverez ci-dessous, un formulaire de cessation de duo-bac, en cliquant sur le lien, vous obtiendrez un le même formulaire en version imprimable (format PDF)

Version imprimable

1. CONTENEUR(S)

         Adresse d'attribution : ……………………………………………………...
                                            ……………………………………………………...
        

 

         Type(s) de conteneur(s)                    Numéro(s) de puce(s)

         -----------------------------                      --------------------------

          …………………………                            ………………………

          …………………………                            ………………………

          …………………………                            ………………………

          …………………………                            ………………………

 

2. TITULAIRE(S)

 

         Ancien titulaire                                         Nouveau titulaire

 

Nom :.......................................                         ...........................                                           

 Prénom :...................................                        ..........................                                            

 Tél. :.........................................                        ..........................                                            

 Profession :..............................                         ..........................                                           

 Comp.ménage :.........................                        ..........................                                            

 Adresse de facturation :

 ................................................                         ...........................                                           

 ................................................                         ...........................                                           

  

3. DECLARATION DE CESSATION

 

         Ancien titulaire                                         Nouveau titulaire

 

Je soussigné(s) :                                        Je soussigné(s) :                       

 

Nom :.......................................                Nom : ..........................................

 Prénom :...................................                Prénom :.......................................

 Déclare céder le(s) conteneur(s):                Déclare reprendre le(s) conteneur(s) :

 N° :..........................................                N° :..............................................

N° :..........................................                N° :..............................................

N° :..........................................                N° :..............................................

N° :..........................................                N° :..............................................

 A : ...........................................                DE :.............................................

 ................................................                                                                    

 A dater du …/…/………….......                A dater du …/…/…………

 Décompte à adresser à :............                Adresse de facturation :

 ................................................                                                                    

 ................................................                                                                    

  

Fait à Tellin, le …../…../……….               Fait à Tellin, le …../…../……….

 

Signature,                                                 Signature,

   

© commune de Tellin - 2001